SOS praticiens en détresse

Voici reproduit dans son intégralité une lettre parvenue à la rédaction du Panorama du médecin suite à leur appel à témoignage pour lequel plusieurs centaines de médecins ont répondu présent.

Un message en particulier, ferme mais argumenté, a retenu leur attention et nous nous permettons de reproduire ici ce long courrier comme un « cri d’alerte et de malaise mais aussi d’espoir d’une femme généraliste ».

Le bilan qu’elle dresse de l’évolution de ses conditions d’exercice est sans concession, mais pas totalement dénué d’optimisme. Nombreux sans doute seront les professionnels de santé qui se reconnaîtront dans ce témoignage. Y compris les jeunes médecins et pharmaciens biologistes médicaux, dont les conditions d’exercice futur, conséquences de la récente réforme menée par les pouvoirs publics,  ne sont pas particulièrement plus réjouissants…

A l’heure de la désertification médicale, des restrictions budgétaires, de la remise en cause constante de la médecine libérale, il est dressé ici un constat simple mais alarmant, la médecine française est probablement à l’aube d’une profonde mutation, dans le silence des médias et des couloirs feutrés du Ministère de la Santé. 

 « Lettre ouverte d’un médecin généraliste libéral à :

Monsieur le Président de la République,
Madame le Ministre de la Santé,
Madame le Ministre de l’Enseignement,
Monsieur le Ministre du Budget,
Messieurs les Sénateurs et Députés,
Messieurs les Directeurs des Caisses primaires d’Assurance Maladie,
Mesdames et Messieurs les Professionnels de la santé et de l’information

Mesdames, Messieurs,

Je vous remercie d’avance de lire cette lettre comme un cri d’alerte et de malaise mais aussi d’espoir d’une femme généraliste, un de ces médecins sincères dits de premier recours sur le terrain que vous nommez pivot de la santé en France.

Installée comme généraliste libérale exclusive, au service d’une patientèle que j’ai créée et fidélisée depuis bientôt 24 ans, j’exerce en secteur 1 avec très peu de dépassements de tarifs et souvent en tiers payant pour un accès facile à mes soins des populations de quartiers défavorisés bénéficiant ou non de la CMU, j’assume mes gardes, je pratique une médecine raisonnable et économique pour la société (au vu de mes relevés statistiques d’activité) et pour ce faire j’accorde un maximum d’écoute à mes patients dans des consultations lentes (20 minutes minimum par patient et moins de 100 patients par semaine), je ne travaille maintenant que seulement 40 h par semaine mais 50 semaines par an, ayant aussi du travail à la maison avec une famille de trois enfants.

J’ai l’impression que ma clientèle apprécie mon travail mais j’estime ne pas être reconnue ni soutenue dans cette voie par la CNAM et ma CPAM ni par les instances politiques qui gouvernent le monde de la santé et je les tiens en partie responsables de ma lassitude à ne plus pouvoir exercer sereinement mon métier ni de bien en vivre pécuniairement, métier pourtant réputé comme le plus beau du monde dans un pays comme la France réputée comme ayant le meilleur système de soins au monde. 

Ma lassitude et mon malaise résident entre autres dans les faits suivants :

On se fait souvent l’écho des gras revenus de ces nantis de médecins sans tenir compte des 10 années d’études (non rémunérées à mon époque), du coût de l’investissement financier dans un cabinet libéral, des différences de revenus selon le mode d’exercice (système de rémunération rendant la médecine lente peu rentable contrairement à la course à l’acte) et sans dire que si le médecin gagne autant c’est qu’il travaille beaucoup, souvent bien loin des sacro-saintes 35 h socialement reconnues dans ce pays. 

Pour ma part, mes revenus financiers stagnent. Pour qu’ils ne diminuent pas, je suis obligée de prendre moins de vacances, ce qui est d’autant plus facile que les remplaçants ne se trouvent plus si facilement vu la démographie catastrophique de notre profession et son peu d’intérêt dans l’échelle sociale pour des Bac +10. 

En effet, les tarifs conventionnés secteur 1 n’augmentent pas de façon régulière ni en fonction du coût de la vie, ni selon la compétence ou l’expérience du médecin, ni selon la complexité de la consultation. Ceci alors que les charges de fonctionnement d’un cabinet augmentent (taxes, matériel, carburant, loyers, assurances professionnelles, cotisations sociales et impôts en tout genre, honoraires d’une AGA ou d’un comptable devenus obligatoires pour ne pas être imposable sur 125 % des revenus réels), alors que les patients consultent pour plusieurs motifs à la fois, ne voulant pas débourser 1 € non remboursé à chaque consultation. 

La durée de travail de paperasserie gracieux que l’on m’impose au détriment des actes médicaux qui me sont rémunérés augmente aussi de façon irrespectueuse pour mes compétences au service du patient qui sont avant tout médicales et non administratives ou informatiques, ces dernières étant du ressort de la Sécurité Sociale (actes de contrôle ou d’information sociale, remboursement des actes, objectif économique des prescriptions, etc…) 

Je n’ai pas, comme les médecins secteur 2 au tarif libre, la possibilité de compenser les charges croissantes de mon cabinet et la stagnation de mes revenus. En effet, le C reste à 22 € depuis des années sans s’indexer sur le coût de la vie, malgré la promesse de différents gouvernements de le faire passer à 23 € en juillet 2007.

On me fait donc payer l’éthique que j’ai choisie de respecter au début de mon installation en optant pour le secteur 1 dans lequel je me suis trouvée dictatorialement piégée ensuite sans que l’on m’aitprévenue du caractère définitif et irréversible de mon « choix ».

On exerce une discrimination de revenus entres généralistes non seulement par le secteur tarifaire et par la valorisation de l’acte vite fait aux dépends d’un acte clinique soigneux mais aussi en proposant uniquement à certains de toucher de leurs CPAM des commissions monétaires en échange d’objectifs définis par ces dernières par le biais d’un contrat nommé CAPI. Contrat dont on ne m’a soufflé mot ni officiellement ni lors de ma dernière entrevue avec la Déléguée d’Assurance Maladie. J’accepte pourtant de la recevoir gracieusement sans contrepartie afin d’entretenir des relations courtoises avec la CPAM malgré le peu d’intérêt ni de service que me procure sa visite. Le CAPI est éthiquement discutable et entaché de collusion, il n’a pourtant pas soulevé le tollé proche du soupçon de corruption ayant abouti à la loi anti-cadeau de l’industrie pharmaceutique.

On m’interdit aussi, et ce à l’encontre de différents jugements déjà rendus en faveur des médecins, de coter CS et de prendre le tarif de médecin spécialiste qualifié en médecine générale (soit un petit euro symbolique de plus que le tarif de médecin non spécialiste) alors que l’on ne dit rien aux médecins secteur 2 qui prennent souvent le double (voire plus) pour la même (voire moindre) prestation même s’ils ne sont pas spécialistes de médecine générale, ni aux spécialistes qui prennent des dépassements parfois difficilement justifiables, malgré une nomenclature technique nettement plus avantageuse que celle des actes techniques des généralistes (par exemple, un frottis cervico-vaginal de dépistage est coté 9,54 € et ne se cumule pas avec une consultation de base à 22 €).

Le prix de l’acte ne tient compte pour finir ni de la compétence ni de l’expérience du praticien, ni de la difficulté ou du temps passé à la consultation, ni de sa valeur médicale ou économique. On ne valorise ainsi ni mon expérience de 23 ans passés sur le terrain ni mes compétences supplémentaires (j’ai obtenu un Diplôme d’université sur la santé et le développement de l’enfant) ou très peu (je suis maître de stage chargé d’enseignement de la médecine générale dans mon cabinet). 

Au contraire, j’ai l’impression que l’on m’accuse de délit statistique, que l’on n’a pas confiance dans mes prescriptions, que l’on ne respecte pas le travail que je fais auprès de mes patients et que l’on me reproche constamment la croissance des dépenses de santé. Par exemple en m’envoyant par courrier ou par l’intermédiaire des DAM de belles études statistiques (dont l’élaboration probablement coûteuse m’étonne toujours) qui font un état comparatif des dépenses importantes de tel ou tel médicament, d’indemnités d’arrêt de travail ou de type de transport avec un message incitatif à faire des économies de prescription dans ces domaines, sans se poser la question si les clientèles comparées sont effectivement comparables, si ces économies sont justifiées ou peuvent se réduire de notre propre fait (certains médicaments sont vraiment des progrès et des aides pour nos patients, il n’existe pas assez de VSL dans le département, les arrêts de travail en hausse et les antidépresseurs sont souvent les réponses à des souffrances de plus en plus nombreuses dans le monde du travail …)

On se moque de moi en parlant de simplification de mes tâches administratives alors qu’elles fleurissent quotidiennement sans contrepartie financière sur mon bureau et que je dois longuement les expliciter aux patients (protocoles d’affection de longue durée, inscription en ou hors ALD sur les ordonnances bizones, démarche de soins infirmiers, bons d’examen des pieds diabétiques, certificats en tout genre, remplissage de déclaration de médecin traitant, réception des déléguées d’assurance maladie…).

 
Un exemple parmi d’autres : on me fait remplir plusieurs fois sans raison médicalement justifiée le protocole d’ALD, soit parce que le patient ne m’a pas déclarée comme médecin traitant, soit parce que le médecin conseil n’a accordé que pour deux ans l’ALD alors que l’état du patient le nécessitera à vie comme je le lui ai pourtant signalé…

Un autre exemple : joindre l’assurance-maladie ou le médecin-conseil (que l’on ne dérange pas pendant ses consultations, contrairement à moi) est un vrai parcours du combattant. Et la plate-forme téléphonique n’a rien simplifié, ni la boîte mail malgré les messages retour qui vous assurent à tort d’une réponse en 48h. Mettre en place un numéro de téléphone ou un correspondant personnel à chaque médecin serait déjà un grand pas vers une communication facile et confiante. De même, il serait judicieux d’instaurer un contrat d’assurance du patient avec l’Assurance Maladie avec droits et devoirs des deux parties, comme cela se fait avec toute autre assurance. Cela éviterait parfois de longues discussions ou des contrôles coûteux avec certains patients difficiles à cadrer.

On me reproche ma façon de pratiquer la médecine sans informatisation au cabinet mais on ne me donne pas les moyens matériels que je réclame depuis le début pour ce passage compliqué coûteux et chronophage d’abandon du dossier papier. Et a-t-on prouvé que ma façon d’exercer à ma guise sur dossier papier était plus coûteuse à la Sécurité Sociale ?

On me pénalise dans le paiement de mes honoraires en tiers payant chez les patients dont je ne serais pas le médecin traitant (mais n’ai-je pas prêté le serment d’Hippocrate qui m’enjoint de soigner quiconque sans discrimination aucune ?)et l’on va même jusqu’à suspecter que je puisse refuser de recevoir les assurés CMU alors que j’ai pris mon parti de payer à la place du patient le coût de son ticket modérateur sous prétexte qu’il ne m’a pas déclarée comme médecin traitant, la CPAM refusant de me payer intégralement mes honoraires dans ce cas et refusant de m’entendre à ce sujet…

On me pousse à télétransmettre à mes frais et sur mon temps médical alors que je demande depuis le début à ma caisse la mise à disposition du matériel et une rémunération décente pour le temps passé à l’élaboration de la FSE, le service rendu au patient et les économies faites à la CPAM.

Actuellement les calculs faits par les syndicats médicaux montrent une économie pour les CPAM de 1,54 € par FSE par rapport à une feuille de soins papier : la gestion d’une FSP coûte 1,74 euro à la CPAM et la FSE seulement 0,27 euro dont 0,07 pour le médecin. C’est 13 fois moins que ce qu’elle me coûte en réalité. En effet, en admettant que je télétransmette les trois-quarts de mes 4000 feuilles environ par an, la CPAM me les paierait environ 210 € alors que cela me coûterait 360 € minimum d’abonnement au lecteur plus le coût de mes communications téléphoniques, plus la perte de temps occasionnée (chronométrées 45 secondes par acte) d’environ 11 minutes par jour soit quasiment la moitié du temps d’une consultation à 22 €. Le juste prix à payer pour la CPAM pour que je me mette à télétransmettre serait donc de 360 € + (22 €/ 2 x 5j par semaine x 44 semaines travaillées par an ) = 2780 € par an soit environ 0,92 € la feuille ! Cela va sans doute faire rire les économistes de la CPAM mais ne suis-je pas aussi chef d’entreprise qui doit raisonner de façon à rendre rentable mon entreprise ?

On m’interdit au contraire de raisonner ainsi puisque l’on me fera même bientôt porter par la taxe prévue des feuilles de soins papier le coût du remboursement des actes médicaux à mes patients, alors que le remboursement est un service administratif non médical effectué par des employées de la CPAM formées à cela et qui pointeront bientôt au chômage si tous les médecins se mettent à télétransmettre.

On m’enjoint de prescrire des génériques et je pourrai bientôt être sanctionnée si je n’obéis pas, mais les génériques sont un marché économique sur lequel je n’ai aucune attache et ils ont aussi leurs inconvénients médicaux par rapport aux princeps (prix parfois supérieurs, effet placebo moindre allergies, indications restreintes, couleur, taille et forme différentes qui peuvent à l’origine de iatrogénie coûteuse) alors que le moyen simple que je soutiens serait de rembourser sur la base d’un TFR.

On m’écarte du suivi de certains de mes patients :
- la vaccination antigrippale saisonnière est fournie par le pharmacien sur prescription de la CPAM et effectuée par les infirmières sans que j’en sois informée (mais la CPAM m’envoie comme un reproche une liste de mes patients n’ayant pas procédé à cette vaccination, en me demandant de les encourager à le faire) ;
- on les convoque ailleurs que dans mon cabinet sans m’en informer et sans mon accord pour la vaccination antigrippale antiH1N1 ;
- on leur propose sans m’en informer une consultation de prévention dans un centre de santé par un tiers que je ne connais pas.

On ne me paie pas l’astreinte de mes gardes (pour lesquelles j’ai accepté de me porter volontaire et que j’ai dû moi-même organiser avec mes confrères) sous prétexte que je ne la fais pas dans une maison de garde financée par le FAQSV mais dans ce que la CPAM a appelé (spécialement je suppose pour ne pas rémunérer l’astreinte) un point de garde. 

On peut me réquisitionner à tout moment pour des gardes non pourvues en médecin volontaire au tour de garde alors que les médecins non volontaires ne se feront pas réquisitionner.

On m’impose légalement bientôt à poser une déclaration de congés alors que je ne prends pratiquement plus de vacances pour m’assurer des revenus constants à cause de la non réévaluation de mes honoraires, et ne voulant pas, pour assurer ma mission de continuité des soins, fermer mon cabinet faute de trouver un remplaçant (et la responsabilité incombe aussi au législateur qui a fait diminuer le nombre de médecins de façon imprévoyante en instaurant un numerus clausus drastique1). 

On va aussi sans doute me forcer sous peine d’une amende de près de 3000 euros (soit un mois de bénéfice pour mon cabinet) à aller assumer dans une quelconque province jugée médicalement désertifiée (alors que les mêmes décideurs énarques en fauteuil sont eux-mêmes responsables de cette pénurie 2) des actes médicaux inhabituels pour moi sur des patients qui ne m’auront pas choisie comme médecin traitant et dont je ne connaîtrai rien alors que ma propre clientèle sera laissée à l’abandon.

On m’a discriminée socialement des autres femmes en ne m’accordant pas de congés maternité comparables à ceux des femmes salariées alors qu’il aurait été simple (l’URSSAF sait bien le faire pour calculer nos cotisations) de me verser une compensation égale à environ trois mois de revenus issus de ma déclaration fiscale.

On m’a assimilée socialement aux épouses collaboratrices de mes confrères hommes en m’accordant après mes grossesses les mêmes indemnités maternité qu’à elles alors que j’ai dû contrairement à leurs époux fermer le cabinet ne serait-ce que pour accoucher, indemnités si maigres qu’elles ne correspondaient qu’à peine un mois de charges du cabinet.

On me discrimine également avec les salariées en ne m’accordant pas comme à elles deux années de retraite par enfant élevé. Tout au plus m’accordera-t-on 10 % de majoration de pension de retraite pour les trois enfants que j’ai élevés, avantage accordé aussi à mes confrères hommes alors que, contrairement à eux, je les ai moi-même portés durant mon exercice. A noter que, nouvelle mesure vexatoire, la suppression de cet avantage serait en discussion…

On me menace, pour finir par me dégoûter d’avoir choisi d’exercer ce métier, d’amputer d’environ 25 % ma retraite en supprimant la compensation financière que représente l’ASV promise par l’Etat aux médecins secteur en échange de l’encadrement de leurs tarifs.

Enfin, la suppression de la taxe professionnelle ne me concernera pas et contribuera à une nouvelle discrimination entre mon entreprise médicale libérale et les autres catégories d’entrepreneurs.

Pour toutes ces raisons, j’en viens à douter de la pertinence à continuer à exercer mon métier de médecin généraliste dans les conditions actuelles de subordination de la médecine libérale aux contraintes administratives des CPAM.

Est-il raisonnable d’exercer une telle pression sur des professionnels a priori indispensables dans le tissu médico-social de ce pays, et d’exiger autant de contraintes administratives et économiques d’une profession dite libérale dont l’indépendance est nécessaire pour une prise de décision équitable pour tous les patients? Est-il juste de reprocher à ces médecins le trou financier de la Sécurité Sociale et de s’efforcer 
à tout prix d’en récupérer à leurs dépends une si infime partie?

Comme la moitié de mes confrères d’Ile-de-France selon une enquête récente, je m’interroge sur un changement de mode d’exercice (salariée ? remplaçante ? hors convention ? mais mon éthique conforme à Hippocrate de recevoir quiconque me poussera à exercer trop souvent gratuitement et m’empêchera de prendre un tarif correct aux moins démunis…) Je pourrais aussi comme certains changer carrément de métier mais il est difficile de renoncer à un métier que l’on aime, à des patients qui vous font confiance et veulent vous garder en vous suppliant parfois de tenir le coup… J’espère en tout cas ne pas finir par me suicider comme la centaine de confrères ces dernières années (bien plus nombreux que les malheureux salariés de ces grandes entreprises dénoncées récemment par les medias) qui, avec le surmenage, l’isolement et les responsabilités souvent douloureuses de ce métier, n’ont pas supporté ce sentiment de dévalorisation et de pression de la part des Caisses … Il se pourrait qu’un jour certains directeurs de CPAM se voient traîner en justice comme chez Renault pour répondre de leur responsabilités dans certains suicides de médecins…

Pour l’instant, la richesse de ma vie familiale et personnelle épargnent ma santé mentale de ce fléau (que le Directeur de la CPAM des Yvelines se rassure !) et pour l’instant, j’ai décidé, pour mes patients qui me procurent un vrai sentiment d’utilité et une réelle reconnaissance, de continuer à tenir le coup dans ce cabinet que j’ai créé, même si les conditions d’exercice y sont de plus en plus difficiles et si sa rentabilité n’est pas à la hauteur de ce que pourrait espérer un médecin d’expérience… Grâce aux échanges loyaux et solidaires avec la majorité de mes confrères (généralistes des alentours, correspondants spécialistes, maîtres de stages des facultés françaises, médecins bloggeurs et surtout membres de mon groupe de pairs), je constate ne pas être la seule à demander que notre travail, primordial pour la santé des Français, se fasse dans l’indépendance et le respect de notre liberté d’exercice. Je souhaite la prise de conscience de nos politiques et surtout leur confiance afin que l’appauvrissement, l’assujettissement, l’isolement et la division de notre profession ne soient pas des armes de destruction de ce métier.

Je vais essayer de continuer à résister ou faire avec toutes les tracasseries administratives qui m’empoisonnent, en continuant à exercer à mon rythme pour éviter l’épuisement professionnel et me garder du temps libre pour souffler. Je crains cependant que ce ne soit de plus en plus difficile au vu du peu d’empressement des jeunes médecins à exercer ce métier en ville ou en campagne ! Mais, soyons positifs, et espérons que nos décideurs politiques soient à l’image du président Obama : « Yes we can ! »

Très sincèrement et avec mes remerciements pour votre patience à m’avoir lue,

Dr I. L, Médecin Généraliste
ELANCOURT

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